このページをコピーしてお使いください。 枚様様＠様様登 録 ・ 変 更ご請求先商品お届け時にお支払い（代引手数料の一部200円（税別）お客様負担）387銀行自動振替（自動引落）銀行振込代金引換（コレクトサービス）■■■■■■■■■■■■【お客様コールセンター】までお願いいたします記入上のご注意①この用紙はFAXでお送りいただくため、ご記入の際は黒のボールペン等でハッキリとご記入 ください。②お客様の個人名では登録の受付ができませんので、必ず名称の欄に｢○○医院」｢○○薬局」等の 名称をご記入ください。また、｢○○会｣等の表示だけでなく正式名称をご記入いただけますよ うお願いいたします。初めてのご注文の場合やご登録内容に変更がある場合は、新規お取引きのご登録･ご登録情報の変更手続きが必要となります。下記専用用紙に必要事項を全てご記入の上、FAXにて送信してください。す る ・ しないFAX送信枚数お届け先名称（フリガナ）ご住所（フリガナ）〒 －電話番号ネットショップ会員登録（無料）初めてお取引きいただくお客様へ締日： 15日 ・ 末日（振替手数料は弊社負担）※お支払い方法はP.388へご請求先名称（フリガナ）ご住所（フリガナ）〒 －電話番号同時注文お支払方法をA･B･Cより選び、○をお願いします。 ※A・Bを選んだ場合、締日にも○をお願いします。締日：15日 ・ 20日25日 ･ 末日（振込手数料はお客様負担）有 ・ 無－ －－ －ご依頼日ご担当者様名（フリガナ）FAX番号E-mail振込名義をご記入くださいご担当者様名（フリガナ）FAX番号Fax 年 月 日－ －－ －新規取引登録はこちらから
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